Inschrijfformulier - Huisartspraktijk Vreehof - Huisartsen Backes en Dekker
Header afbeelding
Huisartspraktijk Vreehof – Backes & Dekker
Witte Rozenstraat 21A 2311XS
Leiden

Inschrijven

We zijn gesloten voor inschrijving van nieuwe patiënten. Alleen patiënten uit hetzelfde gezin of woonverband kunnen wij per uitzondering nog inschrijven (dit graag bij opmerkingen op inschrijfformulier vermelden).

We are closed for registration of new patients.

 

 

 

 

 

 

 

Toestemming – elektronisch medische gegevens delen

Uw huisarts, de huisartsenpost en de apotheek houden ieder een eigen dossier over u bij. Wilt u dat zorgverleners u medische gegevens kunnen delen? Geef dan via deze link toestemming voor het landelijk schakel punt (LSP).

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Ik geef hierbij toestemming aan mijn vorige huisarts om mijn dossier over te dragen