Inschrijfformulier - Huisartspraktijk Vreehof - Huisartsen Backes en Dekker
Header afbeelding
Huisartspraktijk Vreehof – Backes & Dekker
Witte Rozenstraat 21A 2311XS
Leiden

Inschrijven

Wij zijn gesloten voor nieuwe patiënten. Op dit moment kunnen wij alléén nog patiënten inschrijven uit hetzelfde huis, gezins- of woonverband.

Update 4 juli 2022:

Wij kunnen op dit moment géén patiënten inschrijven van Praktijk Lemniscaat/De Ruiter. Net als u zijn wij overvallen door het nieuws dat deze praktijk per september stopt. Er vindt op dit moment overleg plaats met de Zorgverzekeraar (Z&Z) en de regio-organisatie (de LIMES) om te kijken hoe dit probleem voor de patiënten van deze praktijk moet worden opgelost.

 

Our practice is closed for registraties of new patients. At this moment, we can only register new patients from the same family or address.

Wij verzoeken u vriendelijk om binnen 3 werkdagen ná het invullen van het inschrijfformulier contact met uw vorige huisarts op te nemen en het verzoek tot uw dossieroverdracht te doen.

Toestemming – elektronisch medische gegevens delen

Uw huisarts, de huisartsenpost en de apotheek houden ieder een eigen dossier over u bij. Wilt u dat zorgverleners u medische gegevens kunnen delen? Geef dan via deze link toestemming voor het landelijk schakel punt (LSP).

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Ik geef hierbij toestemming aan mijn vorige huisarts om mijn dossier over te dragen