Inschrijven

Wij zijn open voor nieuwe inschrijvingen voor patiënten zonder huisarts in Leiden, woonachtig in postcode 2311, 2312, 2313 en 2321.
We are open for patiënts without a GP in Leiden, living in zipcode 2311, 2312, 2313 en 2321.

Voor registratie kunt u onderstaand formulier invullen.
For registration please fill in the form below.

Toestemming – elektronisch medische gegevens delen

Uw huisarts, de huisartsenpost en de apotheek houden ieder een eigen dossier over u bij. Wilt u dat zorgverleners u medische gegevens kunnen delen? Geef dan via deze link toestemming voor het landelijk schakel punt (LSP).

Persoonsgegevens

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam (zoals op paspoort / ID kaart)

Geboorteplaats

Geboortedatum

Geslacht

ManVrouwAnders

Burgerservicenummer (BSN)

Beroep

Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Mobiel nummer

Telefoonnummer

Emailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar

Polisnummer

Verzekering begindatum

Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk

Adres praktijk

Plaats praktijk

Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.